Contradicciones – Parte 3

Hace 5 años, cuando todavía no era ministro de Salud, Alejandro Gaviria escribió en su blog un artículo al que tituló Contradicciones. En dicho artículo, publicado exactamente el 20 de agosto del 2011, el hoy ministro Gaviria cuestionó a quien después habría de ser su jefe directo, el presidente Santos, por la presentación que éste había hecho ante las diferentes representaciones de los profesionales de la medicina, de lo que denominó el primer mandatario como “el revolcón en el sistema de salud” en Colombia. En esa presentación, Santos había dicho y prometido que Colombia iba a tener “un plan de beneficios universal, (…) único e integral que no va a excluir ninguna patología”, además que “la salud no se puede enfocar como un negocio; la salud es un servicio social”, mencionando Gaviria que el Presidente había dicho eso “con la seguridad que brinda la conciencia plena de estar diciendo exactamente lo que la audiencia quiere oír”. En ese mismo escrito, Gaviria abordó algunas contradicciones que se derivaban de aquellas palabras del Presidente. La primera hacía referencia a la reacción de acompañamiento solidario y respaldo que le habían dado las asociaciones médicas y científicas a la Ley 1438 de 2011 que según Santos se constituiría en el eje medular del citado “revolcón”, cuando justo unos meses antes, esas mismas asociaciones “denigraban de esta ley”.

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Resulta llamativo como el hoy Ministro Gaviria mostraba ya su pesimismo frente al éxito del anunciado “revolcón en el sistema de salud”, cuando predecía que dicho acompañamiento entusiasta de los médicos “irá despareciendo, creo yo, a medida que se vaya conociendo (o difundiendo) la realidad de la reforma, el contraste entre la grandilocuencia del discurso y la modestia de la medidas propuestas.” La segunda contradicción que planteó Gaviria en su publicación, se basó en la comparación de lo dicho y prometido por Santos sobre lo que sería “un cubrimiento integral, sin excepciones, de todas y cada una de las enfermedades”, y lo que al respecto finalmente aclaró después el Ministro de Protección Social de la época, Mauricio Santamaría quien dejó entrever que “aparentemente habrá topes económicos para cada enfermedad”, y que además el gobierno habría de definir “en los próximos meses un nuevo plan de beneficios con el fin de limitar y restringir el cubrimiento”. En todo caso, fue muy directo el cuestionamiento del alcance de lo dicho por el Presidente al expresar en esa ocasión el hoy Ministro que a pesar de las explicaciones dadas por el entonces Ministro Santamaría, resultaba “difícil entender el verdadero significado de lo dicho por el presidente”. Gaviria siguió encontrando más contradicciones en lo dicho por el Presidente al citar que Santos dijo que las EPS deberían “asumir plenamente su papel de administradoras del riesgo y ser evaluadas con base en el estado de salud de la población cubierta”, por lo que serían sujetos de doble vigilancia, pues además de la vigilancia de la Supersalud, serían “vigiladas por la Superintendencia Financiera, como si fueran un negocio más, un banco o una aseguradora”, justo cuando antes había dicho Santos que “la salud no se puede enfocar como un negocio”. Así las cosas, la contradicción radica en que las EPS tendrían “una doble personalidad”, pues habrían de ser “al mismo tiempo Dr. Jekyll y Mr. Hyde: administran un servicio social (vigiladas por la Supersalud) y manejan un negocio financiero (vigiladas por la Superfinanciera)”. Hace una semana, el 18 de agosto de 2016, también en su blog, el Ministro Gaviria ha publicado un artículo al que le volvió a poner como título ese mismo que utilizó hace 5 años, un nuevo Contradicciones, que en esta serie debe corresponder a “Contradicciones – parte 2”. Esta vez Gaviria aborda cuatro situaciones de carácter financiero que están hoy presentes en el sistema de salud colombiano, y que él las categoriza como contradictorias y como tal las plantea. La primera trata de la contradictoria disposición de los fallos judiciales que llevan a que Colombia hoy en la práctica esté tendiendo su sistema de salud como el inglés que es financiado con recursos públicos que tiene “existen límites definidos” y “sin gasto de bolsillo”, pero también tiende por esos fallos a un sistema de mercado como el americano en el que “no existen límites generales” pero existe copago del propio bolsillo de los ciudadanos para servicios incluyendo los medicamentos. La segunda contradicción que menciona Gaviria es que supuestamente algunos en Colombia impulsan “un plan de beneficios ilimitado” para el sector salud, y esos mismos no permiten “la regulación de la oferta hospitalaria privada y a las restricciones a la autorización de mercado de medicamentos”, lo que implica la coexistencia en el sistema de salud colombiano de “un sistema financiado públicamente y un sistema privado desregulado” o dicho más duro, la superposición del “socialismo y capitalismo salvaje”. La tercera contradicción según Gaviria es que los mismos que “abogan por lo colectivo y por lo individual de manera simultánea”, también lo hacen por “un sistema más equilibrado, centrado en la promoción y prevención”, pero también “argumentan que el sistema debe pagar por cuidadores, niñeras, pañitos húmedos, pañales, etc.”. Y la última y cuarta contradicción abordada por el Ministro es que “quienes se quejan diariamente de los problemas financieros del sistema de salud”, por otra parte “resisten los esfuerzos de racionalización, de regulación de precios, de uso racional de medicamentos y aplicación de criterios de costo-efectividad”. Por eso Gaviria los describe como “muy acuciosos en lo micro, pero se desentienden de lo macro”. Motivado por ese evidente interés histórico del actual Ministro de Salud en el análisis de las contradicciones de la salud en Colombia, me propuse abordar otras 8 que existen en el sistema, en lo que podría ser el tercer capítulo de esta serie iniciada por Gaviria y que podría titularse “Contradicciones – Parte 3”, y que a continuación me permito plantear.

Lea también: Entre la Estatutaria y la de Fortalecimiento Institucional Situación No. 1. Los actores intervinientes en el sistema general de seguridad social en salud (SGSSS) están sujetos a la vigilancia, inspección y control de la Superintendencia Nacional de Salud, entidad a la que la normatividad vigente en Colombia le ha dado facultades suficientes para proceder en esos tres campos (inspección, vigilancia y control). Contradicción: Mientras algunos de estos actores que intervienen en el SGSSS incumplen lo que están obligados a cumplir, la sociedad los identifica claramente, los medios registran las consecuencias de sus malas prácticas, la Superintendencia Nacional de Salud actúa de manera reactiva y tardía, aplicando medidas poco efectivas en los infractores, permitiendo que pongan en riesgo la salud y la vida de los ciudadanos en este país. Situación No. 2. En cumplimiento de sus competencias y con el propósito de salvaguardar la salud de los usuarios del sistema, la Superintendencia Nacional tiene la facultad de intervenir para administrar a los hospitales públicos y EPS que se encuentren en condiciones difíciles de operación y exista además la amenaza en la continuidad de la prestación de los servicios a los pacientes. Contradicción: Sin embargo, bajo la misma intervención de esta agencia estatal de control del sector salud, se ha documentado que los hospitales públicos que han sido sujeto de dicha intervención, después de la misma, terminan en peores condiciones a las que la motivaron, resultan menos viables financieramente y terminan más cerca de la liquidación que del rescate y el mejoramiento que debían darse con la intervención; y por el lado de las EPS intervenidas por el ente de control, muchas han sido las que finalmente han debido seguir el curso de la liquidación forzada mostrándose el fracaso de los objetivos de la intervención, dejando una estela de acreencias sin poderse pagar y a sus afiliados viviendo las inclemencias propias de las transiciones que se dan al pasar de una EPS a otra, cuando la EPS “original” se liquida. Situación No. 3. Las EPS tienen la función de ser aseguradoras de sus afiliados, esto es, deben proteger a quien está sano y garantizarle la atención integral en salud al que se enferma, debiendo cumplir con esas obligaciones haciendo buena administración y correcto uso de los millonarios recursos públicos de la salud que mensualmente reciben del sistema. Contradicción: Tal y como recientemente lo informó la Superintendencia Nacional de Salud, hoy las EPS incumplen con los indicadores financieros, no pagan las obligaciones contraídas con los prestadores de servicios de salud (IPS), no les realizan a sus afiliados las actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, además que tienen innumerables fallas en la estructura de las redes de servicios de salud que tienen contratadas, lo que impide que a sus usuarios se les pueda garantizar la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a los servicios que requieren. Situación No. 4. En Colombia está suficientemente documentada y publicitada la ruta de la atención integral de los pacientes con cáncer, tanto en adultos como en niños, que cuenta inclusive con la más completa legislación y reglamentación de obligatorio cumplimiento. Contradicción: Recientemente sin embargo, se han identificado por lo menos 30 trámites o pasos burocráticos para que un ciudadano en este país, sea niño o adulto, pueda tener recibir esa atención integral que requieren estos pacientes, señal inequívoca de la falta de oportunidad, difícil continuidad y a veces hasta imposible accesibilidad que le toca padecer a un usuario del sistema que sufre de cáncer. Situación No. 5. La Constitución colombiana ordena la atención preferente y la protección de la población infantil en este país, así como también existen leyes generales y específicas que ratifican dicha protección y el derecho que tienen a su vez los niños de ser protegidos, recibir alimentación adecuada, tener acceso a servicios integrales de salud y el derecho a la vida misma. Contradicción: Los niños en Colombia hoy mueren de hambre y por falta de acceso a los servicios de salud; el caso específico de los niños wayuú es dramáticamente trazador pues a pesar de la protección constitucional, la que brindan las leyes vigentes, e incluso la existencia de medidas cautelares que se le ordenaron al estado colombiano desde la internacionalidad por parte de la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH), hoy todavía siguen falleciendo estos niños indígenas en la Guajira por causas directamente relacionadas con la desnutrición, estando ya reportados 44 fallecimientos de estos niños por dichas causas en lo que lleva este año, además de la falta de acceso oportuno a los servicios de salud. En síntesis, a pesar de todas esas protecciones teóricas y lo ordenado por la CIDH, siguen muriendo niños wayuú en circunstancias similares o peores a las que motivaron dichas medidas. Situación No. 6. En el año 2013, mediante la Resolución 1604, se definió que el usuario del sistema de salud podría recibir sus medicamentos en su lugar de residencia o en su lugar de trabajo si así lo autoriza, cuando la EPS a la que está afiliado no le hace entrega completa en primera instancia de todos los medicamentos que el médico le hubiese formulado. Contradicción: Tres años después de esa medida, la mayoría de los usuarios del sistema de salud no conocen esa medida, las EPS no la están respetando y lo peor es que ante tal desconocimiento, los pacientes o sus acudientes deben esperar más días para volver a hacer las interminables filas en los dispensarios contratados por las EPS, para reclamar los medicamentos que no les fueron entregadas en primera instancia. Situación No. 7. A pesar de la historia de incumplimiento crónico de las EPS en sus funciones de protección de la salud de sus afiliados y el pago de sus obligaciones a las IPS privadas y públicas que atienden a dichos usuarios, mediante el Decreto 2702 de 2014, a estas aseguradoras en salud se les dio un plazo de hasta 7 años para cumplir con los requisitos que permitiesen lograr la habilitación financiera y así lograr su permanencia en el mercado del aseguramiento en salud en Colombia. Contradicción: A las Empresas Sociales del Estado que son los hospitales públicos y son los sitios de atención de la población pobre y vulnerable de este país, se les da un plazo máximo sólo de hasta 5 años para poder cumplir sus obligaciones una vez ingresen a planes de saneamiento fiscal y financiero, so pena de ser intervenidos por la Superintendencia Nacional de Salud o liquidados. Contradicción No. 8. En los últimos 5 años, el Congreso de la República ha aprobado varias leyes (p.ej. Ley 1438 de 2011, ley 1608 de 2013, ley 1797 de 2016) que se han acompañado de parte del gobierno con la expedición de todo un arsenal normativo y reglamentario de medidas (p.ej. pago por giro directo, compra de cartera a través de la creación y operación de la quinta subcuenta del FOSYGA o subcuenta de Garantía, creación y aprobación del FONSAET, etc.) que pretenden a través del mejoramiento del flujo de recursos y nuevos usos de dichos recursos, darle liquidez tanto a hospitales públicos como a clínicas privadas y garantizar así su viabilidad operacional.

Contradicción: Hoy día el estado de crisis financiera de las instituciones prestadoras de servicios de salud (IPS) en Colombia es tan grave como nunca antes en la historia del sistema de salud de este país, con cifras billonarias de cartera que le adeudan los aseguradores tanto del contributivo como del subsidiado a las empresas sociales del estado y a las clínicas privadas, lo que ha significado que varias de esas IPS estén en francas dificultades para poder continuar operando, debiendo cerrar servicios y hasta operaciones completas algunas de ellas, amenazando de manera franca la continuidad de la prestación de los servicios a un importantísimo segmento de los usuarios del sistema de salud en este país. Las anteriores son sólo 8 de las actuales contradicciones que actualmente se viven en el sistema de salud colombiano y que están afectando el derecho a la salud de los ciudadanos en este país. Por ello, como cierre a este escrito, retomo textualmente las duras palabras del mismo Ministro de Salud Alejandro Gaviria escritas en el “Contradicciones – Parte 1” del 20 de agosto de 2011 cuando aún no era Ministro de esta sensible cartera: “Los gobiernos actúan en dos dimensiones distintas: la simbólica y la real. Con frecuencia los cambios reales requieren una retórica precisa que concite las voluntades y alinee los intereses. En fin, los discursos y las palabras son importantes, a veces imprescindibles. Pero tarde o temprano toca trascender las promesas y resolver las contradicciones. Parafraseando al poeta, ‘si todo es pura carreta, carreta todo será’ ”. Y concluyo con otras palabras del Ministro Gaviria, esta vez escritas en su “Contradicciones – Parte 2” el pasado 18 de agosto de 2016: “Casi sobra decirlo, si no superamos estas contradicciones, va a ser muy difícil resolver los problemas financieros del sistema de salud”.

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* El autor es Médico Cirujano, Especialista en Gerencia de Servicios de Salud y Especialista en Seguridad Social Latinoamericana. Ha sido Consejero Nacional, Departamental (Atlántico) y Distrital (Barranquilla) de Seguridad Social en Salud, miembro de juntas directivas de IPS privadas y empresas sociales del estado, Asesor en Salud de la Contraloría General de la República. Actualmente docente universitario, columnista en medios impresos y virtuales, consultor y asesor en servicios de salud.